"Health care" y ¿qué tanta intervención del gobierno queremos?

En la Cámara Baja de Estados Unidos (The House) se aprobó anoche la más relevante reforma al sistema de cuidado de la salud en décadas. Fue una apretadísima victoria para Barack Obama y para el Partido Demócrata, de apenas 220 votos a favor, 215 votos en contra.
Ahora, en el mejor de los escenarios para Obama, la ley aprobada por los representantes tendrá que conciliarse con otra iniciativa aprobada también por escaso margen en el Senado y, para inicios de 2010, el Presidente de los Estados Unidos podrá, por fin, anotarse una gran reforma en su expediente.
Independientemente de los aciertos y defectos de la reforma, el tortuoso y largo proceso de negociación y los resultados logrados arrojan varias lecciones interesantes acerca del funcionamiento de las instituciones en una democracia.
Por ahora, concentro el comentario en dos puntos que resultaron clave para vencer diferentes resistencias a la reforma. Demuestran a mi juicio que cualquier proceso de reforma pública, en un marco institucional democrático de contrapeso de poderes, requiere más de pragmatismo que de ideología para resultar exitoso.
Primero, los demócratas vociferantes y radicales – como Nancy Pelosi y, en cierta forma, el mismo Obama- debieron resignarse a que la ley prohibiese que los subsidios gubernamentales para cuidado de la salud, así como la nueva opción pública de seguro (que competirá con los seguros privados), pudiesen ser usados para abortos voluntarios. De no haber cedido en este punto, habrían perdido casi cincuenta votos de representantes demócratas conservadores opuestos al aborto. La reticencia de los conservadores en este caso parece perfectamente fundada: los recursos de los contribuyentes no deben incentivar el aborto habida cuenta de que es un asunto que repugna moralmente a millones de electores. Más aún, incluso para quienes son etiquetados como “pro choice” (a favor de la libre elección personal sobre el tema) el aborto no es el recurso ideal para evitar los nacimientos no deseados, sino un recurso más o menos desesperado, de última instancia; dado que los seguros médicos sí contemplan, sin restricciones, el uso de píldoras anticonceptivas y otros métodos distintos del aborto, la exclusión no puede considerarse que prive a las beneficiarias del seguro médico de opciones para evitar embarazos no deseados y, en cambio, la exclusión satisface a millones de estadounidenses para quienes el aborto es lisa y llanamente un crimen; algo similar es la exclusión, en los planes de los seguros médicos, de la cobertura de tratamientos o cirugías meramente estéticas; la exclusión en sí no prejuzga acerca de la conveniencia moral o no de una cirugía para aumentar el tamaño del busto, sino que determina que esa elección, libérrima, debe ser sufragada con recursos privados, no públicos.
El otro punto en el que fue clave ceder se refiere a la obligatoriedad, que prevé la iniciativa aprobada ayer, del seguro médico para todo estadounidense. Quienes objetan la obligatoriedad, en este caso sobre todo republicanos, aducen que ello atenta contra la libertad individual de elegir tener o no una cobertura de salud. Sin embargo, la no obligatoriedad encarecería significativamente el costo de las primas y podría convertirse en una invitación a la proliferación de “free riders” del sistema de salud, es decir: personas que en su momento rehusaron tener una cobertura médica pero que de cualquier forma demandarían los servicios de atención pública en casos de urgencia o de enfermedad grave. Por otra parte, al existir varias opciones de cobertura en el mercado (según prevé la ley) la libertad de elección queda a salvo. Se podrían citar ejemplos análogos de aparente conflicto entre libertad individual y normas mínimas obligatorias para todos los miembros de una comunidad, por ejemplo: el uso obligatorio del cinturón de seguridad al conducir.
Desde otro punto de vista – el de los efectos externos no buscados o las externalidades- el asunto de la obligatoriedad de la cobertura médica mínima, plantea interesantes problemas de elección sobre lo que Gordon Tullock ha llamado “el análisis económico del nivel deseable de intervención pública” o la conveniencia del uso de medios públicos para la satisfacción de necesidades privadas. Para ver más sobre las obras de Tullock, incluido “El cálculo del consenso” escrito junto con James M. Buchanan, ir a este sitio en la red.

El desastre de los subsidios a la oferta

El presidente Barack Obama se queja de que los detractores de su propuesta de reforma al actual sistema de cuidado de la salud (health-care system) preferirían dejar las cosas como están, en lugar de apoyar una reforma.

Obama tiene algo de razón en lo que dice, porque, a su vez, tales detractores tienen razón: "Reformar" el sistema de salud en la forma en la que lo está proponiendo Obama empeoraría las cosas...Si Obama quiere plantear las cosas, políticamente, como: "O toman mi propuesta o no se hace nada", la elección para la inmensa mayoría de sus conciudadanos es clara: Deja las cosas como están, no trates de arreglarlas porque ya vimos que sólo las vas a empeorar.

El problema del sistema de salud estadounidense lo plantea con gran claridad hoy en "The Wall Street Journal" el economista Arthur Laffer (ver: "curva de Laffer" o porqué con tasas más altas de impuestos la recaudación tiende a caer) al decir que lo que debe corregirse es la "cuña" entre los costos del sistema de salud - cada vez más altos- y lo que desembolsa y recibe quien es el supuesto beneficiario.

Si la brecha entre los costos y el precio percibido sigue creciendo - porque los costos, y por tanto el subsidio efectivo, siguen aumentando-, el sistema está muy cerca de ser insostenible fiscalmente. Es lo que suele suceder con los subsidios a la oferta -en salud o en educación, por ejemplo-, donde cualquier incremento en el subsidio en lugar de traducirse para el supuesto destinatario del subsidio en mejor atención médica o en educación de mejor calidad, se traduce en beneficios, mayor margen de utilidad, para el prestador del servicio.

Si en lugar de darle el subsidio directamente a los maestros y a las escuelas (o, peor todavía, a los líderes del sindicato de maestros), se los damos a los alumnos o a los padres de familia de los alumnos en la forma de un cheque o bono para que lo gasten en pagar la colegiatura en la escuela de su elección, el subsidio se vuelve mucho más eficiente. Exactamente lo mismo sucede en el sistema de salud y la propuesta de Obama, al insistir en un mayor desembolso de recursos fiscales para subsidiar la oferta (beneficiar a compañías de seguros y a médicos, entre otros) no soluciona el problema, lo empeora.

Lo que Obama requiere entender es muy sencillo. Le están diciendo: "Si ésa es tu manera de arreglar las cosas, si eso es lo mejor que puedes hacer, mejor no hagas nada".

Obama pierde apoyo para su reforma al sistema de salud

De acuerdo con una encuesta que acaba de difundir el New York Times (NYT), 69 por ciento de los estadounidenses temen que la propuesta del presidente Barack Obama de universalizar los servicios de seguridad social a todos los estadounidenses provocará:

1. Más limitaciones a la libertad de cada cual para elegir el médico, el hospital y el tratamiento que mejor le parezca.
2. Un deterioro en la calidad de los servicios de salud, y
3. Un encarecimiento de los servicios de salud, sea por mayores impuestos o por cuotas más elevadas.

Este resultado adverso para los objetivos de Obama se obtuvo de una encuesta de CBS/NYT, levantada telefónicamente entre el viernes y ayer, martes, en la cual los encuestadores entrevistaron una muestra estadísticamente representativa de 1,050 adultos; los resultados tienen un margen de error de más-menos tres puntos porcentuales.

Empero, una mayoría de los entrevistados consideró que debe haber cambios en el actual sistema de salud, que muestra notorias deficiencias para garantizar una aceptable atención médica , que no cubre a muchos estadounidenses y que resulta sumamente oneroso en términos de costo- beneficio.

Para leer la nota respectiva del NYT pulsar aquí.

Y PAUL KRUGMAN SE TROPIEZA CON LA REALIDAD DEL SISTEMA DE SALUD CANADIENSE

Por cierto, este video muestra un embarazoso tropiezo del economista Paul Krugman cuando "daba cátedra" en Canadá acerca de sistemas de salud. Uf. Gracias a Ramón Mier por la pista. Visiten su blog "Disiento, luego existo" ( a lo mejor así se anima a escribir con más frecuencia; se lo agradeceríamos).

Y el mercado también funciona para un sistema de salud eficiente

Hoy, en Café Hayek, Don Boudreaux rescata una cita espléndida de James Buchanan para explicar, a los intelectualmente miopes, que aún en asuntos complejos como el sistema de salud en Estados Unidos que padece serias deficiencias, la solución son los mecanismos de mercado, en lugar de pontificar " a priori", y sin demostración alguna, que para cosas tan importantes los mercados no funcionan, que es lo que pontifica, entre otros, Paul Krugman.

Todo ello, alrededor de la discusión pública acerca de la reforma integral del sistema de salud en Estados Unidos que hoy es notoriamente caro e ineficiente. Reforma que, por cierto, se ha vuelto casi una obsesión para el presidente Barack Obama.

Vale la pena leer el sólido alegato de Boudreaux en este vínculo. ("Markets don't work in health care?").

Por otra parte, y para reforzar el comentario anterior sobre la venta de casas en Estados Unidos, va la cita de Buchanan en inglés, para no arriesgarme a las inexactitudes producto de una traducción apresurada:

The motivation for individuals to engage in trade, the source of the propensity [to "truck, barter and exchange" - Adam Smith (1776)], is surely that of "efficiency," defined in the personal sense of moving from less preferred to more preferred positions, and doing so under mutually acceptable terms. An "inefficient" institution, one that produces largely "inefficient" results, cannot, by the nature of man, survive until and unless coercion is introduced to prevent the emergence of alternative arrangements.

Let me illustrate this point and, at the same time, indicate the extension of the approach I am suggesting by referring to a familiar and simple example. Suppose that the local swamp requires draining to eliminate or reduce mosquito breeding. Let us postulate that no single citizen in the community has sufficient incentive to finance the full costs of this essentially indivisible operation. Defined in the orthodox, narrow way, the "market" fails; bilateral behavior of buyers and sellers does not remove the nuisance. "Inefficiency" presumably results. This is, however, surely an overly restricted conception of market behavior. If the market institutions, defined so narrowly, will not work, they will not meet individual objectives. Individual citizens will be led, because of the same propensity, to search voluntarily for more inclusive trading or exchange arrangements. A more complex institution may emerge to drain the swamp. The task of the economist includes the study of all such cooperative trading arrangements which become merely extensions of markets more restrictively defined.